本文
指定申請等関係様式
- 指定申請関係（地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援事業・介護予防支援）
- 指定申請関係（介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業））
- 介護給付費算定に関する届出関係
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出関係
- その他加算等に関する届出関係
- 参考様式
- 体制等状況一覧表（サービス種別ごと）
- 別紙様式一覧
指定申請関係
地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援事業・介護予防支援
- 指定申請時に必要な書類一覧（地域密着型（介護予防）サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援） [PDFファイル／122KB]
- 指定更新申請時に必要な書類一覧（地域密着型（介護予防）サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援） [PDFファイル／90KB]
- 変更届出時に必要な書類一覧（地域密着型（介護予防）サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援） [PDFファイル／108KB]
申請様式
- 別紙様式第二号（一）_指定申請書 [Excelファイル／28KB]
- 別紙様式第二号（二）_指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]
- 別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙様式第二号（四）_変更届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙様式第二号（五）_再開届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙様式第二号（六）_指定辞退届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙様式第二号（七）_指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／32KB]
付表
- 付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／20KB]
- 付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／24KB]
- 付表第二号（三）_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／42KB]
- 付表第二号（四）_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） [Excelファイル／44KB]
- 付表第二号（五）_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） [Excelファイル／49KB] [Excelファイル／53KB]
- 付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／34KB]
- 付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（八）_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／23KB]
- 付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／35KB]
- 付表第二号（十）_複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／35KB]
- 付表第二号（十一）_指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／15KB]
- 付表第二号（十二）_指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／15KB]
介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）
- 指定申請時に必要な書類一覧（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [PDFファイル／100KB]
- 指定更新申請時に必要な書類一覧（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [PDFファイル／84KB]
- 変更届出時に必要な書類一覧（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [PDFファイル／92KB]
申請様式
- 別紙様式第三号（一）_変更届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙様式第三号（二）_再開届出書 [Excelファイル／18KB]
- 別紙様式第三号（三）_廃止・休止届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙様式第三号（四）_指定申請書 [Excelファイル／32KB]
- 別紙様式第三号（五）_指定更新申請書 [Excelファイル／27KB]
付表
介護給付費等に関する届出関係
介護給付費算定に関する届出
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書提出時に必要な添付書類一覧（地域密着型サービス） [PDFファイル／185KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書提出時に必要な添付書類一覧（居宅介護支援・介護予防支援） [PDFファイル／61KB]
届出様式
- 別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）_関連別紙添付版 [Excelファイル／416KB]
- 別紙1_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）_関連別紙添付版 [Excelファイル／109KB]
- 別紙1-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援） [Excelファイル／65KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出
届出様式
- 別紙50_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙1-4_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表_関連別紙添付版 [Excelファイル／88KB]
その他加算等に関する届出関係
介護職員等処遇改善加算
特定事業所集中減算の取り扱い【居宅介護支援】
参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式以外の様式を用いることもできますが、少なくとも下記の必要項目一覧に記載のある事項を記載もしくはそれらの確認できる書類を添付が必要です。
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 [PDFファイル／124KB]
- 参考様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／149KB]
- 参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／263KB]
- 参考様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／189KB]
- 参考様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／188KB]
- 参考様式1-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／166KB]
- 参考様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／269KB]
- 参考様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／159KB]
- 参考様式1-8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／189KB]
- 参考様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／264KB]
- 参考様式1-10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_療養通所介護 [Excelファイル／249KB]
- 参考様式1-11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_居宅介護支援・介護予防支援 [Excelファイル／92KB]
- 参考様式1-12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問型サービス [Excelファイル／112KB]
- 参考様式1-13 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所型サービス [Excelファイル／312KB]
その他
- 参考様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／16KB]
- 参考様式3_平面図 [Excelファイル／11KB]
- 参考様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
- 参考様式6_誓約書（地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、介護予防支援） [Excelファイル／23KB]
- 参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB]
- 参考様式8_誓約書（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [Excelファイル／13KB]
- 参考様式9_雇用期間証明書 [Excelファイル／16KB]
体制等状況一覧表（サービス種類別）
- 別紙1_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／41KB]
- 別紙1-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援） [Excelファイル／65KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／43KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／41KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／46KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／47KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／51KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／45KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／40KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／42KB]
- 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）） [Excelファイル／48KB]
- 別紙1-4_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問型サービス・通所型サービス） [Excelファイル／25KB]
別紙様式
- 別紙5-2_地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／16KB]
- 別紙6_平面図 [Excelファイル／12KB]
- 別紙7_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／15KB]
- 別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙7-3_テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙10_訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙11_口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙12_認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問系サービス） [Excelファイル／18KB]
- 別紙12-2_認知症専門ケア加算に係る届出書（入所、居住系サービス） [Excelファイル／17KB]
- 別紙13_看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所） [Excelファイル／14KB]
- 別紙14_サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／19KB]
- 別紙14-2_サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） [Excelファイル／18KB]
- 別紙14-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙14-4_サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院） [Excelファイル／18KB]
- 別紙14-5_サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／18KB]
- 別紙14-6_サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／17KB]
- 別紙14-7_サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） [Excelファイル／15KB]
- 別紙16_緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙17_専門管理加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙18_遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 [Excelファイル／12KB]
- 別紙21_生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／13KB]
- 別紙22_中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙22-2_利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） [Excelファイル／15KB]
- 別紙23_認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護） [Excelファイル／15KB]
- 別紙23-2_利用者の割合に関する計算書（認知症加算） [Excelファイル／16KB]
- 別紙25-2_看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／13KB]
- 別紙27_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
- 別紙28_生産性向上推進体制加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙32_入居継続支援加算に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
- 別紙32-2_テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙33_夜間看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙34_看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙35_高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙36_特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル／34KB]
- 別紙36-2_特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） [Excelファイル／14KB]
- 別紙37_日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） [Excelファイル／15KB]
- 別紙37-2_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙38_栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙39_配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙40_認知症チームケア推進加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙41_褥瘡マネジメント加算に関する届出書 [Excelファイル／13KB]]
- 別紙42_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
- 別紙43_24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） [Excelファイル／13KB]
- 別紙44_認知症加算（I）・（II）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙45_訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙46_夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／16KB]
- 別紙47_看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／13KB]
- 別紙48_医療連携体制加算（I）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／14KB]
- 別紙49_看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） [Excelファイル／16KB]
- 別紙51_介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／14KB]
- 参考様式_居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） [Excelファイル／26KB]
＜外部リンク＞
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