指定申請等関係様式

地域密着型サービス・居宅介護支援事業関連
介護予防・日常生活支援総合事業関連

指定申請・届出書類様式

地域密着型サービス・居宅介護支援事業

申請様式

• 地域密着型サービス・居宅介護支援事業所事業所_添付書類一覧[PDFファイル／51KB]
• 第1号様式　指定申請書[Excelファイル／26KB]
• 第2号様式　変更届出書[Excelファイル／21KB]
• 第2号の2様式　再開届出書[Excelファイル／19KB]
• 第3号様式　廃止・休止届出書[Excelファイル／21KB]
• 第4号様式　指定辞退届出書[Excelファイル／20KB]
• 第5号様式　指定更新申請書[Excelファイル／23KB]

付表

• 付表1_夜間対応型訪問介護事業所[Excelファイル／21KB]
• 付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[Excelファイル／23KB]
• 付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）[Excelファイル／25KB]
• 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所[Excelファイル／33KB]
• 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所[Excelファイル／24KB]
• 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所[Excelファイル／24KB]
• 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所[Excelファイル／29KB]
• 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[Excelファイル／22KB]
• 付表8_複合型サービス事業所[Excelファイル／37KB]
• 付表9_地域密着型通所介護[Excelファイル／18KB]
• 付表10_居宅介護支援事業所[Excelファイル／21KB]

介護予防・日常生活支援総合事業

申請様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業_添付書類一覧[PDFファイル／31KB]
• 新規指定・更新申請書（様式第1号）[Wordファイル／22KB]
• 変更届出書（様式第3号）[Wordファイル／24KB]
• 廃止休止届（様式第3号の2）[Wordファイル／18KB]
• 再開届出書（様式第4号）[Wordファイル／21KB]

付表

• 第1号訪問事業（訪問型サービス）事業所の指定に係る記載事項（付表1-1）[Wordファイル／23KB]
• 第1号訪問事業（訪問型サービス）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表1-2）[Wordファイル／19KB]
• 第1号通所事業（通所型サービス）事業所の指定に係る記載事項（付表6-1)[Wordファイル／21KB]
• 第1号通所事業（通所型サービス）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表6-2）[Wordファイル／22KB]

新規指定申請時における社会保険・労働保険の加入状況の確認について

報酬関係届出書類様式

• 別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23KB]
• 別紙1_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／101KB]
• 別紙1-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） [Excelファイル／387KB]
• 別紙26_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／18KB]
• 別紙1-4_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／95KB]
• 体制等に関する届出書_添付書類一覧 [Excelファイル／34KB]

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の取り扱いについて

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価に係る届出について

• 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について [PDFファイル／681KB]
• 届出様式例・参考計算シート [Excelファイル／43KB]

届出参考様式

• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／16KB]
• 参考様式2_経歴書 [Excelファイル／14KB]
• 参考様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
• 参考様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
• 参考様式6-1_誓約書（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） [Excelファイル／3.36MB]
• 参考様式6-2_誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業） [Excelファイル／14KB]
• 参考様式7_介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
• 参考様式9_雇用期間証明書 [Excelファイル／16KB]

総合事業サービスコード表

令和3年4月版

• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表（令和3年4月版）【案】 [Excelファイル／128KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（令和3年4月版）は、4月中に掲載予定です。

令和元年10月版

• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表（令和元年10月版）[PDFファイル／155KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（令和元年10月版）[その他のファイル／19KB]

その他の情報

介護サービス事業所・施設等の新規指定・指定更新申請手数料について