本文
指定申請等関係様式
- 指定申請関係（地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援事業）
- 指定申請関係（介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業））
- 介護給付費算定に関する届出関係
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出関係
- その他加算等に関する届出関係
- 参考様式
- 体制等状況一覧表（サービス種別ごと）
- 別紙様式一覧
指定申請関係
地域密着型サービス・居宅介護支援事業
- 指定申請時に必要な書類一覧（地域密着型（介護予防）サービス事業、居宅介護支援事業） [PDFファイル／56KB]
- 指定更新申請時に必要な書類一覧（地域密着型（介護予防）サービス事業、居宅介護支援事業） [PDFファイル／43KB]
- 変更届出時に必要な書類一覧（地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業） [PDFファイル／52KB]
申請様式
- 第1号様式 指定申請書 [Excelファイル／29KB]
- 第2号様式 変更届出書 [Excelファイル／22KB]
- 第2号の2様式 再開届出書 [Excelファイル／20KB]
- 第3号様式 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
- 第4号様式 指定辞退届出書 [Excelファイル／21KB]
- 第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
- 第6号様式 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（別紙指定介護予防支援委託先一覧含む） [Excelファイル／31KB]
付表
- 付表1 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／42KB]
- 付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／62KB]
- 付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／66KB]
- 付表3 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／64KB]
- 付表4 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／51KB]
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／45KB]
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／60KB]
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／42KB]
- 付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／68KB]
- 付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護） [Excelファイル／56KB]
- 付表10 居宅介護支援 [Excelファイル／41KB]
- 付表11 介護予防支援 [Excelファイル／40KB]
介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）
- 指定申請時に必要な添付書類一覧（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [PDFファイル／49KB]
- 指定更新申請時に必要な添付書類一覧（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [PDFファイル／40KB]
- 変更届出時に必要な書類一覧（加西市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）） [PDFファイル／43KB]
申請様式
- 第1号様式 指定申請書 [Excelファイル／31KB]
- 第2号様式 変更届出書 [Excelファイル／21KB]
- 第2号の2様式 再開届出書 [Excelファイル／20KB]
- 第3号様式 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
- 第4号様式 指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
付表
介護給付費等に関する届出関係
介護給付費算定に関する届出
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書提出時に必要な添付書類一覧（地域密着型サービス） [PDFファイル／131KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書提出時に必要な添付書類一覧（居宅介護支援） [PDFファイル／52KB]
届出様式
- 別紙3-3_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）関連別紙添付版 [Excelファイル／335KB]
- 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）関連別紙添付版 [Excelファイル／85KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出
届出様式
- 別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 関連別紙添付版 [Excelファイル／61KB]
その他加算等に関する届出関係
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算
特定事業所集中減算の取り扱い【居宅介護支援】
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価に係る届出
- 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について [PDFファイル／681KB]
- 届出様式例・参考計算シート [Excelファイル／43KB]
参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式以外の様式を用いることもできますが、少なくとも下記の必要項目一覧に記載のある事項を記載もしくはそれらの確認できる書類を添付が必要です。
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 [PDFファイル／124KB]
- 参考様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／149KB]
- 参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／263KB]
- 参考様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／189KB]
- 参考様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／188KB]
- 参考様式1-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／166KB]
- 参考様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／269KB]
- 参考様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／159KB]
- 参考様式1-8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／189KB]
- 参考様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／264KB]
- 参考様式1-10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_療養通所介護 [Excelファイル／249KB]
- 参考様式1-11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_居宅介護支援・介護予防支援 [Excelファイル／92KB]
- 参考様式1-13 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問型サービス [Excelファイル／96KB]
- 参考様式1-14 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所型サービス [Excelファイル／264KB]
その他
- 参考様式2 経歴書 [Excelファイル／14KB]
- 参考様式3 平面図 [Excelファイル／13KB]
- 参考様式4 設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式6-1 誓約書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・居宅介護支援・介護予防支援） [Excelファイル／24KB]
- 参考様式6-2 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業） [Excelファイル／14KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
- 参考様式9 雇用期間証明書 [Excelファイル／16KB]
体制等状況一覧表
- 別紙1_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／35KB]
- 別紙1-3-1_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／38KB]
- 別紙1-3-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／37KB]
- 別紙1-3-3_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／42KB]
- 別紙1-3-4_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／40KB]
- 別紙1-3-5_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／43KB]
- 別紙1-3-6_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／34KB]
- 別紙1-3-7_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／30KB]
- 別紙1-3-8_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／33KB]
- 別紙1-3-9_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／41KB]
- 別紙1-4_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問型サービス／通所型サービス） [Excelファイル／23KB]
別紙様式
- 別紙5-2_地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について [Excelファイル／16KB]
- 別紙6_平面図 [Excelファイル／14KB]
- 別添_テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙7参考資料_有資格者等の割合の参考計算書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙8_緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙8-3_看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／17KB]
- 別紙9_夜間看護体制に係る届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／13KB]
- 別紙9-3_看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙9-4_看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／15KB]
- 別紙9-5_看取り介護体制に係る届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／14KB]
- 別紙10-3_特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／35KB]
- 別紙10-4_特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／16KB]
- 別紙10-5_情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／15KB]
- 参考様式_居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） [Excelファイル／24KB]
- 別紙11_栄養マネジメント体制に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙12_サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／20KB]
- 別紙12-2_サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所介護） [Excelファイル／19KB]
- 別紙12-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護） [Excelファイル／19KB]
- 別紙12-4_サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／21KB]
- 別紙12-5_サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／19KB]
- 別紙12-6_サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／20KB]
- 別紙16_日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙16-2_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／20KB]
- 別紙19_ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護） [Excelファイル／17KB]
- 別紙20_入居継続支援加算に関する届出（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙20-2_テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／20KB]
- 別紙21_配置医師緊急時対応加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／15KB]
- 別紙22_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／19KB]
- 別紙23_褥瘡マネジメントに関する届出書（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／14KB]
- 別紙26_認知症専門ケア加算に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／19KB]
- 別紙27_生活相談員配置等加算に係る届出書（地域密着型通所介護） [Excelファイル／14KB]
- 別紙28-1_中重度者ケア体制加算に係る届出書（地域密着型通所介護） [Excelファイル／15KB]
- 別紙28-2_利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（地域密着型通所介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙29-1_認知症加算に係る届出書（地域密着型通所介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙29-2_利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（地域密着型通所介護） [Excelファイル／17KB]
- 別紙31_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／14KB]
- 別紙32_24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／14KB]
- 別紙33_訪問体制強化加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／16KB]
- 別紙34_夜間支援体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／15KB]
- 別紙35_医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／17KB]
- 別紙37_介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／14KB]
- 別紙38_サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） [Excelファイル／18KB]
＜外部リンク＞
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