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新型コロナワクチン接種証明書
接種証明書
新型コロナワクチンを接種したことの証明書を紙で発行します。
※発行できる接種記録は、令和5年度までの接種に係る接種記録です
（1）申請の対象となる方
接種時に加西市に住民票があり、予防接種法に基づく新型コロナウイルス感染症のワクチンの接種（医療従事者等の先行・優先接種、職域接種、通常接種等）を令和6年3月31日までに受けた方
※令和6年度以降の接種に係る接種記録についての接種証明書は発行できません
（2）申請方法
健康課窓口もしくは郵送にて、発行申請書および必要書類をご提出ください。
必要書類は、【⽇本国内専⽤】と【海外・国内兼⽤】で異なりますので、以下よりご確認ください。
（3）証明書の種類
接種証明書には、【海外・国内兼⽤】と【⽇本国内専⽤】の2種類があります。⽤途に応じて、ご申請ください。
発行できる接種証明書は、【海外・国内兼用】または【日本国内専用】のいずれか1種類です。
【海外・国内兼⽤】接種証明申請書類一覧
海外及び国内の両⽅で使⽤できる証明書を発⾏します。旅券（パスポート）をお持ちの⽅が申請できます。
必要書類一覧
| 書類名 | 説明 | |
|---|---|---|
| 提出書類（必須） |
(1)交付申請書 |
・発行できる接種証明書は、【海外・国内兼用】または【日本国内専用】のいずれか1種類です。旅券（パスポート）の提出があり、かつ交付申請書内の「申請する接種証明書の種類」で【海外・国内兼用】と【日本国内専用】の両方にチェックがされている場合または両方にチェックがされていない場合は、【海外・国内兼用】を発行します。 ・旅券（パスポート）の提出がなく、かつ交付申請書内の「申請する接種証明書の種類」で【海外・国内兼用】と【日本国内専用】の両方にチェックがされている場合または両方にチェックがされていない場合は、【日本国内専用】を発行します。 |
| (2)本人確認書類 | 【例】マイナンバーカード（顔写真のある側）、運転免許証（両面）、健康保険証（両面）など） | |
| (3)旅券（パスポート）の写し |
・有効期間内であることを確認してください。 ・顔写真のあるページの写しを提出してください。 |
|
| (4)接種済が確認できる書類 |
・接種券の写し、接種済証または接種記録書の写し |
|
| 代理人による請求の場合 |
委任状 |
委任者の氏名は本人の直筆である必要があります。 |
| 代理人の本人確認書類の写し | 【例】マイナンバーカード（顔写真のある側）、運転免許証（両面）、健康保険証（両面） | |
| 旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合必要 | 旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類 | 旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合は提出してください。 |
| 郵送申請の場合 | 返信用封筒・切手 |
・表面に返送先の住所と申請者本人の氏名を記載のうえ、切手（長3サイズの封筒の場合は、84円）を貼付してください。 ・料金不足の場合「不足料金受取人払い」にて返送させていただきますので、ご了承ください。 ・返信先が本人以外になる場合は、本人の氏名を併記してください。 |
【⽇本国内専⽤】接種証明書必要書類一覧
国内のみで使用できる証明書を発行します。
必要書類一覧
| 書類名 | 説明 | |
|---|---|---|
| 提出書類（必須） |
(1)交付申請書 |
・発行できる接種証明書は、【海外・国内兼用】または【日本国内専用】のいずれか1種類です。旅券（パスポート）の提出があり、かつ交付申請書内の「申請する接種証明書の種類」で【海外・国内兼用】と【日本国内専用】の両方にチェックがされている場合または両方にチェックがされていない場合は、【海外・国内兼用】を発行します。 ・旅券（パスポート）の提出がなく、かつ交付申請書内の「申請する接種証明書の種類」で【海外・国内兼用】と【日本国内専用】の両方にチェックがされている場合または両方にチェックがされていない場合は、【日本国内専用】を発行します。 |
| (2)本人確認書類 | 【例】マイナンバーカード（顔写真のある側）、運転免許証（両面）、健康保険証（両面）など） | |
| (3)接種済が確認できる書類 |
接種券の写し、接種済証または接種記録書の写し |
|
| 代理人による請求の場合 |
委任状 |
委任者の氏名は本人の直筆である必要があります。 |
| 代理人の本人確認書類の写し | 【例】マイナンバーカード（顔写真のある側）、運転免許証（両面）、健康保険証（両面） | |
| 旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合必要 | 旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類 | 旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合は提出してください。 |
| 郵送申請の場合 | 返信用封筒・切手 |
・表面に返送先の住所と申請者本人の氏名を記載のうえ、切手（長3サイズの封筒の場合は、84円）を貼付してください。 ・料金不足の場合「不足料金受取人払い」にて返送させていただきますので、ご了承ください。 ・返信先が本人以外になる場合は、本人の氏名を併記してください。 |
（4）送付先（【海外・国内兼用】・【日本国内専用】 共通）
〒675-2303
加西市北条町古坂1072-14
加西市健康課 宛
（5）発行費用（【海外・国内専用】・【日本国内専用】 共通）
無料 ※返信用封筒・切手は必要です。
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