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特別養護老人ホーム入所申込に係る資料交付申請

記事ID:0021690 更新日:2021年11月1日更新 印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 <外部リンク>

兵庫県の「介護老人福祉施設・入所コーディネートマニュアル」により、特別養護老人ホームの入所申込の際には、認定調査票(基本調査)の写しの添付が必要となっています。特別養護老人ホームへの入所を希望される方を対象に、申請により、認定調査票(基本調査)の写しを提供します。

申請の手続き

申請書様式

特別養護老人ホーム入所申込に係る資料交付申請書 [PDFファイル/128KB]

必要な確認書類

  • 申請者の本人確認書類の提示
  • 被保険者と別世帯の方が申請される場合は、代理権確認書類の提示または提出

本人確認等を行う場合の提示書類

申請方法

申請書に必要事項を記入の上、窓口で提出してください。

資料の交付

1部のみ交付します。複数の施設に申込される場合は、交付後に、自身で複写してください。

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