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特別養護老人ホーム入所申込に係る資料交付申請
兵庫県の「介護老人福祉施設・入所コーディネートマニュアル」により、特別養護老人ホームの入所申込の際には、認定調査票(基本調査)の写しの添付が必要となっています。特別養護老人ホームへの入所を希望される方を対象に、申請により、認定調査票(基本調査)の写しを提供します。
申請の手続き
申請書様式
特別養護老人ホーム入所申込に係る資料交付申請書 [PDFファイル/128KB]
必要な確認書類
- 申請者の本人確認書類の提示
- 被保険者と別世帯の方が申請される場合は、代理権確認書類の提示または提出
申請方法
申請書に必要事項を記入の上、窓口で提出してください。
資料の交付
1部のみ交付します。複数の施設に申込される場合は、交付後に、自身で複写してください。