要介護認定・要支援認定申請

介護保険サービスを利用するために必要な要介護認定・要支援認定を受けるための申請です。

申請の手続き

申請書様式

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（兼認定調査連絡票） [PDFファイル／165KB]

※記入方法の詳細は、直接お問い合わせください。

※介護保険事業者等が提出代行を行うときは、下記の要介護認定・要支援認定申請ガイドを十分確認の上、申請してください。
要介護認定・要支援認定申請ガイド（介護保険事業者向け） [PDFファイル／457KB]

必要な添付書類

介護保険被保険者証（ピンク色）

※40歳から64歳までの方の新規申請時は、被保険者証が交付されていないため、不要です。

※40歳から64歳までの方は医療保険被保険者証（健康保険証）の写しの添付が必要です。

※介護保険被保険者証の添付がない場合、書類交付時に提出者の本人確認及び代理権確認（委任状もしくは被保険者の本人確認書類の提示等）を行います。

本人確認等を行う場合の提示書類

申請方法

• 申請書に必要事項を記入の上、窓口で提出するか、郵送により提出してください。
• 申請書提出後、認定調査が行われます。認定調査の日程調整が必要ですので、申請書裏面の認定調査連絡票にも必ず記入の上、提出してください。

※記入方法等についてご不明な点がございましたら、事前にご相談ください。

※要介護認定・要支援認定申請の手続き、サービスを利用するまでの流れについては、下記をご覧ください。

介護保険サービスの利用