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第三者行為による傷病届
交通事故などで第三者の行為によりケガをしたり、病気になった際に届出するものです。
申請書
- 第三者行為による傷病届[Excelファイル／19KB]
- 事故発生状況報告書[Excelファイル／38KB]
- 同意書[Excelファイル／15KB]
- 誓約書[Wordファイル／20KB]
- 委任状兼同意書[Wordファイル／23KB]
- 人身事故証明書入手不能理由書[Wordファイル／58KB]
- 交通事故証明書入手不能理由書[Excelファイル／13KB]
申請に関する事項
| 用紙サイズ | A4縦 |
|---|---|
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 要 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | 交通事故証明書（コピー可） |
| 郵便による申請 | 可 |
| Faxによる申請 | 不可 |
| 備考 |
受付窓口
健康福祉部 国保医療課（市役所本庁1階 6番窓口）
