要介護認定等に係る情報提供申請

居宅介護支援事業者等、介護サービス計画を作成する事業者が、介護サービス計画作成のために被保険者の要介護認定に係る情報を必要とする場合には、被保険者の同意が得られている場合に限り、申請により、情報提供を受けることができます。

申請の手続き

申請書様式

• 要介護認定等に係る情報提供申請書 [PDFファイル／560KB]
• 要介護認定等に係る情報提供申請書 [Wordファイル／23KB]

必要な添付書類

• 要介護認定等に係る情報提供同意書 [PDFファイル／91KB]
  ※ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄で被保険者の同意が確認できるときは、不要です。
• 本人との契約関係または契約を予定していることが明らかになる書類の提示（写し可）
  ※ただし、市に対して提出された「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書」等、または「介護保険　施設入所・退所連絡票」等に記載された事業者は、不要とします。

必要な確認書類

• 申請者確認書類（提供先事業所・施設及びその職員であることを証する書類）の提示または写しの提出
  ※所属のわかる顔写真付きの職員証等であれば1点、顔写真のない職員証等であれば職員証等及び身分証明書の2点による確認を想定しています。
  ※郵送により申請する場合には、申請者確認書類の写しの提出が必要です。同封漏れが散見されますので、ご注意ください。

本人確認等を行う場合の提示書類

申請方法

申請書に必要事項を記入の上、窓口で提出または郵送により提出してください。

資料の提供

提供方法

窓口での資料の提示または写しの交付により情報提供します。
ただし、要介護認定等の結果通知の内容は、認定済みの認定情報に対する申請の場合は口頭により、認定申請中の認定情報に対する申請の場合は、その内容を記載した書類（結果通知書の写しではありません。）により情報提供します。

郵送による交付を希望するときは、申請者（事業所または施設）の宛名の返信用封筒を、申請時に添付してください。
※返信用封筒の添付漏れが散見されます。返信用封筒がない場合には郵送いたしませんので、ご注意ください。

提供時期

認定済の場合

• 窓口で情報提供するときは、原則、即日提供します。
• 郵送により交付するときは、申請受理後、速やかに郵送します（原則、翌日に発送します。）

申請中の場合

• 認定が行われ、認定結果通知書が本人に通知された後に提供します。
• 窓口で交付を受けるときは、受領者の申請者確認書類を提示してください。

その他

• 申請書の誓約文及び遵守事項を必ず確認し、承諾した上で申請してください。
• 事業所の変更等による引継ぎの際に当該資料を複写・提供することは想定しておりません。変更後の事業所で資料が必要な場合は、市に直接交付を申請してください。
• 認定の有効期間終了後は、原則、その認定に係る資料の交付を行いません。