居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の届出

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の届出とは、ケアプランの作成をどの居宅介護支援事業者等に依頼し合意したかを、被保険者から市に届け出ていただくものです。

利用したサービスの支払いを償還払いによる手続きではなく、代理受領（本人からは所得に応じて費用の1割から3割のみを受領し、残額を事業者から介護保険へ請求する方法）の手続きにより行うためには、届出書をサービス利用開始までに提出する必要があります。

届出の手続き

届出書様式

居宅介護支援事業所用

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／808KB]

介護予防支援事業所用

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／864KB]

（看護）小規模多機能型居宅介護事業所用

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／827KB]

必要な添付書類

介護保険被保険者証
※要介護認定・要支援認定等申請中の場合等は不要です。

必要な確認書類

届出者の本人確認書類の提示
※郵送による届出の場合は、届出者の本人確認書類の写しを添付してください。

本人確認等を行う場合の提示書類

届出方法

届出書に必要事項を記入の上、窓口で提出するか、郵送により提出してください。

※記入にあたる注意事項及び当市での取り扱いの詳細は下記に示しておりますので、提出前に十分ご確認ください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等の取扱いについて [PDFファイル／624KB]

被保険者証の交付

届出書の内容を記載した被保険者証は、窓口での手渡しまたは被保険者の住民票上の住所（送付先変更申請されている場合は送付先住所）への郵送により交付します。

※被保険者の了承を得た上で届出者への郵送を希望する場合は、届出時に返信用封筒を添付してください。

※被保険者または届出者以外への郵送はいたしませんので、ご注意ください。