養育医療給付申請書

記事ID：0023516 更新日：2023年3月22日更新印刷ページ表示大きな文字で印刷ページ表示＜外部リンク＞

加西市内に住所を有する身体の発育が未熟なまま生まれた乳児（未熟児）で、指定養育医療機関において入院養育を行う必要があると医師が認めた人に対して養育医療の給付を行います。

申請書

用紙サイズ	A4縦
手数料	無料
押印	必要
提出部数	1部
添付書類	養育医療意見書 [PDFファイル／55KB]（指定医療機関の医師が記入）世帯調書 [PDFファイル／43KB]（申請者が記入）お子様の健康保険証の写しお子様の限度額認定証の写し所得を証明する書類（申請日が6月末までの場合は前々年分、7月以降の場合は前年分のもの） ※申請日が6月末までの方は、前年1月1日現在、申請日が7月以降の方は、当年1月1日現在に加西市に住所がある方は、同意書 [PDFファイル／48KB]を提出することで省略可
郵便による申請	可
インターネットによる申請	不可
備考	申請を受付後、1週間以内に養育医療券を郵送します。