ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 分類でさがす > 健康・福祉 > 保険・医療 > 福祉医療 > 公費負担医療自己負担額支給申請書兼請求書

本文

公費負担医療自己負担額支給申請書兼請求書

記事ID:0021308 更新日:2021年10月18日更新 印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 <外部リンク>

18歳までのお子様が公費負担医療制度を利用された場合、保険適用の自己負担額を申請により助成します。

申請書

公費負担医療自己負担額支給申請書兼請求書 [PDFファイル/58KB]

申請に関する事項

用紙サイズ A4縦
手数料 無料
押印 不要
提出部数 1部
添付書類
  • 福祉医療費受給者証(郵送の場合は写しを添付)
  • 受給者の健康保険証(郵送の場合は写しを添付)
  • 公費負担医療制度の受給者証あるいは受給内容が確認できるもの(郵送の場合は写しを添付)
  • 医療機関の領収書(原本)
郵便による申請
インターネットによる申請 ※準備中
備考 助成金は、申請を受付した日の翌月25日前後にお振込みします。

受付窓口

健康福祉部 国保医療課(市役所本庁1階 4番~6番窓口)

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)


オススメ
  • 気球の画像
  • 紫電改の画像
  • 播磨の国風土記の画像<外部リンク>