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公費負担医療自己負担額支給申請書兼請求書
18歳までのお子様が公費負担医療制度を利用された場合、保険適用の自己負担額を申請により助成します。
申請書
公費負担医療自己負担額支給申請書兼請求書 [PDFファイル／58KB]
申請に関する事項
| 用紙サイズ | A4縦 |
|---|---|
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 |
|
| 郵便による申請 | 可 |
| インターネットによる申請 | ※準備中 |
| 備考 | 助成金は、申請を受付した日の翌月25日前後にお振込みします。 |
受付窓口
健康福祉部 国保医療課（市役所本庁1階 6番窓口）
関連リンク
＜外部リンク＞
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