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国民健康保険限度額適用認定申請書
高額な診療を受けるとき、「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示することにより支払う自己負担額（保険診療外の費用や食事代等を除く）が一定の額（自己負担限度額）までとなります。
対象者
- 70歳未満の方
- 70歳以上75歳未満の低所得者1・2の方
- 現役並み所得者1・2の方
上の記載に該当しない方については、保険証（兼高齢受給者証）を医療機関等に提示することで、負担割合に応じた自己負担限度額までの窓口負担となりますので、限度額適用認定証は不要です。申請が必要か確認される場合は、市役所国保医療課へお問い合わせください。なお、該当の負担区分についてお電話でお答えできるのは、ご本人様または同世帯のご家族に限りますのでご了承ください。
申請書
国民健康保険限度額適用認定申請書 [PDFファイル／37KB]
申請に関する事項
| 用紙サイズ | A4縦 |
|---|---|
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 |
国民健康保険被保険者証（兼高齢受給者証）（郵送の場合は写しを添付） |
| 郵便による申請 | 可 |
| インターネットによる申請 | ※準備中 |
| 備考 | 郵便による申請の場合は、後日、限度額適用認定証を郵送します。 |
受付窓口
市民部 国保医療課（市役所本庁1階 6番窓口）
関連リンク
マイナ保険証利用について
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
＜外部リンク＞
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