ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 分類でさがす > 健康・福祉 > 保険・医療 > 国民健康保険 > 国民健康保険療養費支給申請書

本文

国民健康保険療養費支給申請書

記事ID:0001282 更新日:2020年11月30日更新 印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示
<外部リンク>

下記の場合、申請することによって支払った代金の一部が戻ります。

  1. 国民健康保険被保険者証を持たずに治療をうけたとき
  2. 国民健康保険加入後に誤って以前加入していた社会保険等で治療を受け、後日、社会保険に医療費を返還したとき
  3. 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具(コルセット等)代を支払ったとき
  4. その他、国民健康保険療養費の支給対象となるとき
  5. 海外で医療を受け、全額自己負担したとき

申請書

国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/91KB]

申請に関する事項

用紙サイズ A4縦
手数料 無料
押印 不要
提出部数 1部
添付書類
  1. 保険証を持たずに受診した場合
    診療報酬明細書、領収書、振込口座の分かるもの
  2. 社会保険に医療費を返還した場合
    診療報酬明細書、返納金の領収書、振込口座の分かるもの
  3. 補装具を作った場合
    医師の証明書、領収書、明細書、振込口座の分かるもの
  4. その他の場合

申請内容により異なりますので、下記担当までお問い合わせください。

郵便による申請
Faxによる申請 不可
備考
  1. 時効がありますのでご注意ください。
    • 被保険者証を持たずに受診した場合
      診療費の全額を支払った日の翌日から2年
    • 社会保険に医療費を返還した場合
      医療費を返還した翌日から2年
    • 補装具を作った場合
      代金を支払った日の翌日から2年
  2. 交通事故などの他人の行為(第三者行為)が原因で負傷した場合は、併せて第三者行為による傷病届の提出が必要です。

受付窓口

健康福祉部 国保医療課(市役所本庁1階 4番~6番窓口)

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)


オススメ
  • 気球の画像
  • 紫電改の画像
  • 播磨の国風土記の画像<外部リンク>