国民健康保険の高額療養費における算定誤り

概要

国民健康保険から支給する高額療養費につきまして、福祉医療費助成対象者がいる世帯に算定誤りがあることが判明しました。

算定誤りの内容

本来、福祉医療費助成対象者がいる世帯の高額療養費の算定においては、福祉医療費助成がなかったものとして、一部負担金相当額（医療費総額の2割または3割分）により高額療養費を算定するべきところ、医療機関窓口での負担額（福祉医療費助成後の一部負担額）により高額療養費を算定していたため、過少支給になっていました。

算定誤り世帯数

過少支給となっていた世帯

1.対象期間　　平成30年4月から令和4年10月診療分まで
2.世帯数　　　44世帯
3.件数　　　　147件
4.合計額　　　1,004,508円

診療報酬明細書（レセプト）の保存年限が5年であることから、再算定可能な上記を対象期間としています。
なお、令和4年11月以降の診療分については、正しい算定方法により算定し、支給しています。

高額療養費の申請手続きのご案内ができていなかった世帯

1.対象期間　　令和3年6月診療分以降
2.世帯数　　　54世帯
3.件数　　　　146件
4.合計額　　　430,559円

時効が診療を受けた月の翌月1日から2年間であることから、上記を対象期間としています。

今後の対応

対象の世帯に令和5年6月15日付でお詫びの文書を送付しています。
また、過少支給となっていた世帯には、追加支給に関する通知文を発送し、速やかに追加支給を行います。
高額療養費の申請手続きのご案内ができていなかった世帯には、申請書を発送し、受付後速やかに支給を行います。

再発防止策

制度への理解を深め、法令に基づいた事務執行を徹底するとともに、マニュアルの整備を行うことで再発防止に努めてまいります。