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胃内視鏡検査 インターネット予約フォーム （24時間受付）

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

(記入例 ： 加西　太郎)

(記入例 ： カサイ　タロウ)

当院を受診されたことのある方 ★診察券をご確認ください

Ｑ4 ： 性別 （必須）

日中ご連絡可能な 電話番号（携帯等）


記入例 ： [2015/2/14] のように半角英数字と半角スラッシュ(/)でご入力ください。

Ｑ10 ： 内視鏡種別 （必須）

記入例 ： [2023/10/20] のように半角英数字と半角スラッシュ(/)でご入力ください。※月・金曜日のみ（ただし、祝日及び年末年始（12月28日～1月3日）のご予約はできません。 ） ※時間は胃カメラ時間の目安です。胃カメラ前に診察がありますので、8：30の来院となります。

記入例 ： [2023/10/20] のように半角英数字と半角スラッシュ(/)でご入力ください。※月・金曜日のみ（ただし、祝日及び年末年始（12月28日～1月3日）のご予約はできません。 ） ※時間は胃カメラ時間の目安です。胃カメラ前に診察がありますので、8：30の来院となります。

記入例 ： [2023/10/20] のように半角英数字と半角スラッシュ(/)でご入力ください。※月・金曜日のみ（ただし、祝日及び年末年始（12月28日～1月3日）のご予約はできません。 ） ※時間は胃カメラ時間の目安です。胃カメラ前に診察がありますので、8：30の来院となります。

Ｑ14 ： 鎮静剤の希望の有無 （必須）

※鎮静剤を使用した場合、当日車・バイクの運転はできません。

Ｑ15 ： 症状 （必須）

複数選択可












前回受けた日 ※記入例 ： [2015/2/14] のように半角英数字と半角スラッシュ(/)でご入力ください。

以前に指摘された異常をお聞かせください

有の場合に入力してください。抗血栓薬の有無が不明な場合は、現在服用されている薬すべてをご記入ください。

（気になる事項等）