加西市斎場使用料減免申請書（汚物）
年　　月　　日　　
　　　加西市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり減免くださるよう申請します。
術を受けた者　産婦又は医療施	住所		
	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
使用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用料	円	減免申請額	円	
申請理由		
添付書類		
※決　　　　定