年　　月　　日　　
　　　加西市長　　　　　様
請求者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　　　　　　
　　下記のとおり還付くださるよう請求します。
死　　亡　　者	住所		
	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
死亡年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用料納入額	円	納入年月日	　　　年　　　月　　　日	
還付請求額	円		
請　求　事　由