使用年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
汚物の種類	１　胞衣・産じよく汚物　　　　　　　２　医療汚物	
汚物の数量	個　　　　　　	
使用料	円　　　　　　	
　　上記のとおり汚物の焼却について、許可します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
加西市長