死胎  許可並びに加西市斎場使用許可証
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
加西市長　　　　　　　　　　
父母の本籍	兵庫県加西市　　　　　　　　　　　　　　番地	
父母の住所	兵庫県加西市　　　　　　　　　　　　　　番地	
父母の氏名	父　　　　　　　　　　母	
性別	男・女・不明	
妊娠月数	　　　　月（満　　週）	
分娩年月日時	　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
分娩の場所	番地　　　　　　　	
埋火葬の場所	１　加西市斎場　　２　その他（　　　　　　　　　　　　）	
申　請　者　の住所氏名	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　	
斎　　　場	火　　　葬予定日時	　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
	炉番号	　　　　　　　　　　第　　　号基	
	拾　　　骨予定日時	　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
※使用料	円　　　　　　　	
備考