死体  許可並びに加西市斎場使用許可証
第　　　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
兵庫県加西市長　　　　　　　　　　　
死亡者の本籍	兵庫県加西市　　　　　　　　　　　　　　番地	
死亡者の住所	兵庫県加西市　　　　　　　　　　　　　　番地	
死亡者の氏名		
死亡者の性別	男　・　女	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
死亡の年月日時	　　　　年　　月　　日　　　　　　時　　　分	
死因	１　法定感染症　　　２　その他	
死亡の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
場所	１　加西市斎場　　　２　その他（　　　　　　　　　　　　）	
申請者の住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
申請者の氏名	　	死　亡　者との続柄		
（フリガナ）
喪主		死　亡　者との続柄		
				
告別式	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
出棺	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
葬儀場所	１　自　宅　　　２　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
斎　　　場	火　　　葬予定日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
	炉番号	大　人　・　子　供　　　　第　　　　　号基	
	拾　　　骨予定日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
	使用料	円　　　　　　　	
備考