加西市斎場使用許可申請書（汚物）
術 を 受 け た 者 　産 婦 又 は 医 療 施	本籍		
	住所		
	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日生	
使用年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
汚物の種類	１　胞衣・産じよく汚物　　　　　　　２　医療汚物	
汚物の数量	個　	※使　用　料	円　	
　　上記のとおり汚物を焼却したいので許可願います。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　加西市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名