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介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険の被保険者が介護を要する状態となり、介護サービス等を利用しようとする場合、どの程度介護を要する状態にあるのかについての認定を申請するものです。

■申請書

■申請に関する事項

用紙サイズ A4縦
手数料 無料
押印 不要
提出部数 1部
添付書類
  • 介護保険被保険者証(40〜64歳の方は健康保険証の写し)
郵便による申請
FAXによる申請 不可
備考
  • 申請できる人は、本人の他に家族・居宅介護支援事業者・介護保険施設・地域包括支援センターが申請できます。
  • 申請書に日中連絡がとり易い連絡先(電話番号)の記入をお願いします。

■受付窓口

健康福祉部 長寿介護課 (市役所本庁2階北側)

問合先 健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
TEL:0790-42-8788 FAX:0790-42-8955 mail:kaigo@city.kasai.lg.jp

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